Santo Domingo.- El Sistema de la Seguridad Social se ha constituido en una “gran trampa” para los pacientes del régimen contributivo, que ahora tienen que pagar por partida doble los servicios de salud. Esto porque en la generalidad de los casos en que requieren una consulta médica deben pagar cuotas adicionales que van desde RD$500 hasta dos mil pesos por el denominado “copago”.

La resolución 151-09 (del 11 de enero de 2007) del Consejo Nacional de la Seguridad Social permite lo que denominan como “cuotas moderadas” de copago y fija en 100 pesos las consultas (atención ambulatoria).

El sistema establece un “Plan Básico”, que es el que abarca a todos los asalariados, el cual se ha convertido en una “mera formalidad” a la hora de acudir a una consulta, pues el paciente está obligado a cargar dinero para pagar una diferencia que se ha salido de control para las autoridades.

Quien quiera evitar pagar esa diferencia cuando acude a una consulta debe contratar a su Administradora de Riesgo de Salud (ARS) un “Plan Complementario”, una admisión implícita de las limitantes del plan contemplado para el Seguro Familiar de Salud.

La excusa de las autoridades regulatorias, ya sea el Consejo Nacional de la Seguridad Social o la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Silsaril), así como de las ARS, es que esa distorsión se debe a la falta de la implementación de los centros de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema.

Indican que así el paciente iría primero a un médico general (o de familia) antes de acudir a atenderse donde un especialista, quienes suelen cobrar grandes diferencias. La realidad es que los afiliados a las adminsitradoras no tienen opciones reales de eludir los especialistas, ya que la mayoría de los consultorios en las clínicas privadas son de médicos con más de un tipo de especialidad.

Si el paciente quisiera acudir a un médico de familia para evitar pagar ese elevado “copago” no encontraría uno en las clínicas y tendría que acudir a un hospital público. Los médicos han dispuesto, sin que se establezcan controles reales, fijar las consultas al precio que ellos estiman conveniente.

A eso le deducen el monto que han acordado recibir de las ARS y el resto se lo cobran directamente a los pacientes.
En otras palabras, si los médicos negocian una tarifa de 500 pesos por consulta y suelen cobrar RD$1,500 a pacientes sin seguro, le cobran 1,000 pesos de copago al afiliado que busca de sus servicios.

La pregonada reducción de tarifa por volumen (debido a que las ARS les garantizan a los médicos un alto flujo de pacientes) en la práctica no se aplica, ya que la diferencia de precio la paga el afiliado. Eso ha hecho que los ingresos de los prestadores de servicios de salud se hayan disparado, con el agravante para los pacientes de que estos no pueden deducir esos gastos de su Impuesto Sobre la Renta, ya que los médicos no entregan factura con valor fiscal.

Justificaciones mutuas

Los prestadores de servicio se justifican señalando que han requerido que las ARS les mejoren las tarifas, mientras que estas afirman que no pueden hacerlo si el Consejo Nacional de la Seguridad Social no les aumenta la cápita (lo que paga por cada afiliado), que en la actualidad es de RD$835.89.
El Sistema está diseñado, en teoría, para que haya una base de médicos generales o de familia en los centros de Atención Primaria, que son los que atenderían en primera instancia a los pacientes y los remitirían a los especialistas en caso de ser necesario. Entonces los pacientes no pagarían diferencia.

Sin embargo, la implementación de ese sistema ha sido consistentemente “boicoteado” por los prestadores de salud, ya que el mismo reduciría sustancialmente sus ingresos, pues se estima que el 70 por ciento de los casos no tendrían que llegar a especialistas ni a las clínicas. Por tanto, el afiliado tiene que pagar por partida triple las atenciones médicas, ya que de su salario se deduce un por ciento para la Seguridad Social, como también para su Seguro de Riesgos Laborales y el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia, su patrono aporta otro por ciento y además el trabajador debe pagar un “copago” cuando requiere de los servicios del Seguro Familiar de Salud.

El modelo que impera en la actualidad para el trabajador es más pernicioso que lo que existía antes de la entrada en vigencia de la Seguridad Social, cuando existían las famosas “igualas médicas”.

Este último modelo consistía en que las empresas contrataban una compañía que daba servicios de salud y la póliza era pagada por el empleador o patrono (similar a lo que ocurre ahora), pero con la diferencia de que en raros casos se pagaba un adicional y cuando ocurría era ínfimo.

Llueven los reclamos por falta de servicios

Estadísticas de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados en el trimestre enero –marzo de este año ha recibido un total de 6,003 quejas y reclamos en el Sistema.

De total, 3,637 corresponden a reclamaciones del Seguro Familiar de Salud y dentro de estas 1,688 corresponden a “trámite de asesoría legal por no cobertura en el Plan de Servicios de Salud”.

Esto significa que las atenciones que el afiliado fue a solicitar no están dentro del Plan Básico y la DIDA procedió a solicitar antes a la Sisalril y al CNSS que tomen en cuenta cada caso para fines de inclusión o actualización en el catálogo de prestaciones del PDSS.