SANTO DOMINGO.– El estatal Seguro Nacional de Salud (Senasa), administradora de riesgos de salud más grande del país con más de siete millones de afiliados y millones de autorizaciones al año, fue escenario de un entramado que drenaba sus fondos a través de fraudes diversos ejecutados de forma simultánea. La crisis financiera que provocaron estas maniobras encendió las alarmas.
Un call center paralelo para autorizar procedimientos inexistentes, pagos exprés a proveedores, una contratación anulada por Contrataciones Públicas, un “salvavidas” financiero del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) y fraudes en las autorizaciones de medicamentos por parte de al menos una empresa farmacéutica son las líneas de investigación que expuso la Unidad Antifraude del Gobierno en relación al caso.
Este informe fue entregado el pasado sábado a la Procuraduría General de la República, que con este caso estrena su independencia legal del Poder Ejecutivo.
El presidente Luis Abinader, a través de su vocero Félix Reina, informó que, tras concluir la investigación en las instancias gubernamentales, se procedió a remitir el caso al Ministerio Público por la gravedad de los hallazgos que se venían indagando desde hace meses.
Call center fraudulento
Uno de los fraudes consistía en la existencia de un call center paralelo que autorizaba procedimientos médicos a pacientes que no los necesitaban ni solicitaban. Los prestadores de servicio cobraban en complicidad con personal interno de Senasa.
Se atribuye a un exempleado de Senasa haber diseñado un mecanismo para fabricar indicaciones médicas que luego se convertían en autorizaciones para procedimientos supuestamente realizados, pero que en realidad no ocurrían.
Las investigaciones iniciales descifraron el esquema y detectaron nombres de médicos y empresas prestadoras de servicios de salud (PSS). Ahora la Procuraduría ahondará para establecer el alcance real y los externos implicados.
El sistema consistía en capturar datos de afiliados, emitir indicaciones de consultas, procedimientos o cirugías menores sin sustento clínico, autorizarlas de forma exprés por el call center paralelo y pagar después al prestador o empresa cómplice.
Fraude con medicamentos
En paralelo, otro esquema drenaba las finanzas de Senasa: al menos una importante cadena de farmacias hacía reportes falsos de ventas de medicamentos usando la data de afiliados que ni se enteraban.
Esa farmacia sustraía hasta tres mil pesos de afiliados que no habían agotado su cuota anual de 12 mil pesos para medicamentos asignados por el Seguro Familiar de Salud.
La empresa identificaba a los afiliados cuya fecha de consumo estaba a punto de expirar y les descontaba montos para evitar que se dieran cuenta. Esto aprovechaba la disposición de que cada afiliado tiene derecho a consumir hasta 12 mil pesos en medicamentos recetados al año, pero que no son acumulativos y reinician cada calendario.
Queja de afiliado. EL DÍA conoció el caso de un afiliado que detectó un consumo ficticio de RD$1,817.00 y al reclamar en la farmacia fue contactado por un empleado que le propuso reembolsarle el consumo, adicionarle cinco mil pesos en efectivo y facilitarle los medicamentos recetados de por vida.
Contratos bajo la lupa
En paralelo, la Dirección General de Contrataciones Públicas (DGCP) anuló mediante resolución la contratación directa entre Senasa y Farmacard al determinar que violó la Ley 340-06. El contrato no calificaba como “servicio de salud” excluido de la ley, sino como un servicio administrativo/tecnológico que debía licitarse.
La DGCP dispuso, para proteger la continuidad del servicio, que el contrato permanezca vigente por 70 días hábiles mientras Senasa convoca un proceso competitivo.
La solicitud de investigación fue impulsada por la empresa DHN (Digital Health Network), anterior contratista del software otorgado a Farmacard.
Este caso se trata de una anulación administrativa sin implicaciones penales y solo pasible de sanciones administrativas por errores de procedimiento. Sin embargo, pudo haber tenido vinculación indirecta en la detección del fraude, ya que fue con el cambio de empresa manejadora del software cuando se empezó a detectar la desproporción en la facturación de la red de farmacias.
Informe ante la Procuraduría
El sábado, por disposición presidencial, Miguel Ceara, superintendente de Salud y Riesgos Laborales, y Edward Guzmán, director de Senasa, depositaron ante la Procuraduría un informe con “graves irregularidades”.
Ley 340-06 y Senasa
La DGCP aclaró que las contrataciones realizadas entre las prestadoras de servicios de salud (PSS) y Senasa no están reguladas por la Ley 340-06 de Contrataciones Públicas, sino por la Ley 87-01 de Seguridad Social.
Sin embargo, en los casos de contrataciones de bienes o servicios con empresas sin habilitación como PSS emitida por la Sisalril, sí quedan sujetas a la Ley 340-06.
Esto se reflejó en la resolución del 15 de agosto pasado, cuando se dejó sin efecto la contratación de la empresa Farmacard, S.R.L. por parte de Senasa, ya que no contaba con acreditación como PSS.
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