Santo Domingo.- La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) presentó una propuesta de un modelo de per cápita diferenciada que procura que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) con poblaciones de alto riesgo reciban fondos acordes a su gasto.
Con esto asegurarían una gestión equitativa de las necesidades de sus usuarios, garantizando la eficiencia, así como la sostenibilidad financiera y social del Seguro Familiar del Salud (SFS).
¿Qué propone la Sisalril?
El proyecto, que se fundamenta en estudios técnicos realizados por instrucción del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la resolución 563-01 de 2023, plantea una distribución de fondos del SFS a las ARS basado en la siniestralidad y el perfil de riesgo de sus afiliados, inicialmente partiendo de su edad y sexo, variables que, en mayor medida, definen el perfil de utilización del Plan Básico de Salud.
Esto significaría que las ARS con poblaciones de alto riesgo, es decir, con aquellas de avanzada edad o mujeres en etapas reproductivas, recibirían una asignación económica acorde al gasto esperado, permitiendo gestionar las necesidades de sus afiliados, en un marco de equidad y sostenibilidad.
Diferencias en gastos según perfil del afiliado
Por ejemplo, para cubrir la gestión de salud de la población femenina mayor de 50 años se necesitarían hasta tres (3) veces el valor per cápita actual (RD$1,683.22), en comparación con lo que se necesita para gestionar la salud de una población masculina de 20 años, que requiere poco más de una tercera parte (37 %) del per cápita actual.
La propuesta, enfocada al Régimen Contributivo, busca fortalecer la cobertura de servicios a los afiliados al asegurar que los recursos entre las ARS se destinen de manera equilibrada.
Lo anterior contribuye a continuar mejorando el acceso oportuno a la atención médica, sin afectar la calidad del servicio, los beneficios y tarifas (contribuciones económicas) actuales de los usuarios.
Además, contempla un proceso de implementación gradual durante 18 meses, para que las ARS tengan el tiempo razonable y prudente para adaptarse de manera ordenada a los cambios.
“Más que un ajuste técnico, este modelo sería un pacto social y de justicia para priorizar a quienes más lo necesitan. Su éxito dependerá de una implementación gradual y un sistema de monitoreo que asegure transparencia y resultados medibles”, sostuvo el superintendente Miguel Ceara Hatton.
Este plan de ajuste financiero no alteraría los mecanismos de pago existentes entre las ARS y los Prestadores de Servicio de Salud (PSS), que continuarían sus operaciones de acuerdo con sus compromisos contractuales, respaldando un sistema más eficaz.
Per cápita moderada establecida en Ley Seguridad Social
El modelo de per cápita diferenciado se encuentra establecido en el artículo 169 de la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, la cual faculta a la Sisalril a realizar estudios técnicos correspondientes para presentar una propuesta ante el CNSS.
El CNSS es la entidad que tiene la potestad de establecer el valor por cada persona afiliada en función del riesgo individual de los mismos.
Precedentes per cápita con la pandemia
El Seguro Familiar de Salud tiene precedentes en la aplicación del modelo de per cápita diferenciado.
Durante la pandemia se utilizó esta metodología para asignar recursos a las ARS por las atenciones en salud ambulatorias a consecuencia de la Covid-19, proceso que fue valorado positivamente por los actores del sistema.
Diálogo abierto con las ARS
La Sisalril regula y supervisa una cartera de 17 ARS, con las que ha sostenido reuniones directas y mesas de trabajo sobre el tema.
Estas conversaciones forman parte del proceso de transparencia y colaboración en torno a la propuesta, que refuerza la estabilidad del sistema en su conjunto sin afectar la operatividad de ningún actor.
La institución se mantiene abierta al diálogo continuo y a la búsqueda de soluciones, salvaguardando la sostenibilidad a largo plazo y la mejora constante en la calidad de la atención en el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
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