¿Qué es la “per cápita diferenciada” que propone Sisalril para las ARS?

La per cápita diferenciada que propone la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), no es más que asignar un mayor pago o financiamiento por afiliado (per cápita) a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) cuando se trata de poblaciones con mayor riesgo de enfermar o con necesidades de atención médica más complejas.

En otras palabras, las ARS recibirían una mayor asignación mensual por cada afiliado que tenga condiciones de salud específicas, tales como adultos mayores, personas con enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes y el cáncer, o en situación de discapacidad.

Con lo anterior, la Sisalril está proponiendo un cambio en la forma en que se financia el sistema de salud: quiere que las ARS reciban más dinero por cada persona que corresponda a las condiciones ya mencionadas.

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¿Por qué es importante esta per cápita diferenciada?

Y es que actualmente, Seguro Familiar de Salud (SFS) paga a las ARS una tarifa única (per cápita) mensual de RD$1,683.22 por afiliado en el Régimen Contributivo, sin importar el perfil de salud del paciente.

Esto puede hacer que no todas las ARS tengan incentivos para ofrecer una buena atención a quienes más lo necesitan.

Sin embargo, con la aplicación de este modelo de per cápita diferenciada, la Sisalril busca asegurar una gestión equitativa de las necesidades de sus usuarios y mejores servicios, garantizando la eficiencia, así como la sostenibilidad financiera y social del SFS.

Pero no es la primera vez que en el país se aplica el modelo de per cápita diferenciado, pues durante la pandemia el sistema de la seguridad social se vio en la necesidad usar la metodología para asignar recursos a las ARS por concepto de las atenciones en salud ambulatorias a consecuencia de la Covid-19.

ADARS respalda propuesta y pide otras reformas clave

El presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), José Manuel Vargas, respaldó la propuesta de Sisalril sobre la cápita diferenciada por grupo etario y sexo, calificándola como “técnicamente correcta y equitativa”.

“Desde el punto de vista normativo es legal, porque está contemplada en la Ley 87-01 de la Seguridad Social, en su artículo 169, y además cumple con una resolución del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS)”, explicó Vargas.

Este artículo establece que la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) pagará al Senasa y a todas las ARS, públicas y privadas, una tarifa fija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del plan básico de salud.

Su monto será establecido por el CNSS, mediante cálculos actuariales, será revisado anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos extraordinarios.

“Sin perjuicio de lo anterior, cuando se desarrollen las condiciones técnicas necesarias. Dicho Consejo podrá establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual de los beneficiarios”, culmina el artículo.

Sin embargo, el representante del gremio de las ARS también advirtió que aún faltan medidas importantes para lograr la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud (SFS).

Entre ellas, mencionó actualizar la cápita según la inflación acumulada en los últimos 26 meses, resoluciones número 553-02, 563-01 y 581-03 del CNSS; establecer precios de referencia para los medicamentos, permitir la prescripción por medicamentos genéricos, para reducir el gasto de bolsillo de los afiliados

Vargas dijo que si a esto le sumamos la implementación efectiva de la Estrategia de Atención Primaria, se lograrán mejores servicios de salud para los afiliados, pasando de un sistema que solo trata la enfermedad y que es improductivo, a uno que prevenga y promueva la salud.

ARS Yunen rechaza modelo propone Sisalril

En contraste, ARS Yunen manifestó su rechazo al modelo propuesto por la Sisalril, al asegurar que pone en peligro la permanencia en el sistema de las aseguradoras pequeñas, que son la mayoría, y sólo beneficiaría a las tres ARS más grandes que participan en el mismo.

En ese sentido, hay que recalcar que Senasa (1,760,658 afiliados), Primera (1,143,683) y Mapfre Salud (487,738), concentran el 70% del mercado de las ARS en el país, seguidas de Universal, ARS Futuro y Semma, mientras que en el caso específico de Yunen, ocupa la posición 9, con 82,734 afiliados, lo que constituye apenas un 1.73% de la población asegurada.

El presidente del Consejo de Directores del Grupo Yunen, José Rafael Yunen, advirtió que el modelo de per cápita diferenciado llevaría a la quiebra a seis ARS de inmediato y otras a corto plazo, entre las que se encuentran, además de ellos, ARS Abel González (113,522 afiliados) y ARS Monumental.

El debate sobre el modelo de per cápita diferenciada por riesgo refleja las tensiones entre la necesidad de una mayor equidad financiera y la sostenibilidad operativa de las ARS pequeñas. Mientras algunos sectores del sistema lo ven como un paso justo y técnico hacia un sistema de salud más preventivo y humano, otros temen que el rediseño concentre el poder y los recursos en pocas manos.