Santo Domingo.- El Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) aprobó recientemente la implementación del per cápita diferenciado en el régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS), una medida que busca equilibrar los costos del sistema y garantizar una cobertura más equitativa para toda la población.
La implementación del nuevo esquema aprobado en la resolución No. 624-02 tomará seis meses a partir de su aprobación, tiempo durante el cual la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) realizará los ajustes necesarios, según informó el superintendente de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), Miguel Ceara Hatton.
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¿Qué es el per cápita diferenciado?
El per cápita diferenciado, no es más que asignar un mayor pago o financiamiento por afiliado (per cápita) a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) cuando se trata de poblaciones con mayor riesgo de enfermar o con necesidades de atención médica más complejas.
En otras palabras, el nuevo modelo busca un pago ajustado según el riesgo en salud de 4.8 millones de afiliados distribuidos en las 17 ARS del régimen contributivo, lo cual es determinado principalmente por la edad y el sexo.
Esto responde al hecho de que ciertos grupos, como los adultos mayores y las mujeres en edad reproductiva, generan mayor gasto en salud que otros, como los jóvenes hombres.
Ejemplos de consumo
Un ejemplo de esto, es que un hombre de 15 a 18 años consume apenas 33% (RD$559) del per cápita actual, mientras que uno mayor de 65 años puede consumir hasta el 329%, es decir, más del triple, que serían 5,574 pesos.
En el caso de las mujeres, el gasto se reduce en la infancia y la adolescencia, alcanzando apenas un 31% (RD$525) de consumo de 12 a 14 años, sin embargo, se dispara a partir de los 19 años, es decir, en la edad reproductiva y la vejez, con 1.36 hasta 3.1% más del valor en base a la cápita mensual, pasando de 1,812.84 pesos a 5,252.15 pesos.
Esa medida no implica una afectación a los afiliados, ya que lo que cambiará será la forma en que la Sisalril distribuye el pago por cada afiliado, pero dentro del mismo rango de ingresos que reciben a través de la TSS.
Actualmente, SFS paga a las ARS una tarifa única (per cápita) mensual de RD$1,683.22 por afiliado en el Régimen Contributivo, sin importar el perfil de salud del paciente.
No obstante, en la resolución aprobada se acordó un aumento de RD$204.32 a esa cápita, para un total de RD$1,887.54, mientras el per cápita de riesgo base que será utilizado como referencia a la cápita diferenciada es de RD$1,694.24.
Cómo impactará el nuevo modelo en las ARS
El modelo de per cápita diferenciado por riesgo mantiene todas las coberturas, beneficios y servicios del Plan Básico de Salud garantizando acceso a la atención médica y calidad en los servicios, pero ajustando los pagos de acuerdo con la estructura real de la población afiliada.
La gerente general del CNSS, Aura Celeste Fernández Rodríguez, resaltó que la diferencia radica en agrupar la frecuencia de servicio utilizado por el afiliado y el valor asociado a las coberturas por grupos de edad y sexo, este per cápita diferenciado no impone nuevas obligaciones a los ciudadanos ni restringe derechos adquiridos, sino que constituye una medida de redistribución técnica de recursos entre Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
Algunas ARS como Futuro, Renacer y APS concentran afiliados jóvenes con edad promedio entre 24 y 27 años y una alta proporción de hombres (hasta 155 por cada 100 mujeres), lo que históricamente les ha favorecido financieramente.
En cambio, ARS Semma y ARS del Banco Central, con promedios de edad cercanos a los 39 años y mayor proporción de mujeres enfrentan mayores costos en salud. Esta desigualdad ha generado una distorsión en la composición del sistema, afectando la sostenibilidad de las aseguradoras con poblaciones más envejecidas.
Hay que recalcar que Senasa (1,760,658 afiliados), Primera (1,143,683) y Mapfre Salud (487,738), concentran el 70% del mercado de las ARS en el país, seguidas de ARS Futuro (317,230), Universal (249,214), y Semma (141,077), Renacer (111,975); además, Monumental (104,550), APS (85,201) y Abel González (80,187), entre otras.
Per cápita diferenciado garantiza sostenibilidad del sistema
Ceara Hatton detalló que el cambio responde a una distorsión acumulada durante años en la distribución de los recursos, debido a que todas las ARS recibían un mismo monto per cápita, sin tomar en cuenta las diferencias en el consumo de servicios de salud entre los distintos grupos de edad.
“Hasta ahora se asumía que todos consumían igual, independientemente de la edad. Pero una persona joven de 20 años prácticamente no consume servicios, mientras una de 50 o 60 años consume varias veces más que los RD$1,683.22 que era el valor vigente del per cápita”, explicó.
Nueva estructura del per cápita
Con la reforma aprobada, el monto asignado por afiliado se ajustará en función del perfil de edad y riesgo de cada grupo poblacional.
La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) pagará al Senasa y a todas las ARS, públicas y privadas, una tarifa fija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del plan básico de salud.
“Para la estimación del per cápita ajustado por sexo y edad, se utilizó la información que envían las Administradoras de Riesgos de Salud a la Sisalril sobre la utilización de las coberturas de salud del Plan Básico de Salud por parte de la población afiliada con cobertura en el año 2024 y el monto incurrido asociado”, señala la resolución.
Su monto será establecido por el CNSS, mediante cálculos actuariales, será revisado anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos extraordinarios.
- Un hombre mayor de 65 años tendrá asignado un per cápita de RD$5,574.05.
- En promedio una persona de 50 a 64 años, consumiría a partir de los RD$2,388.88 y 3,286.
- Mientras que mujeres jóvenes de entre 15 y 18 años consumirán en promedio solo el 42% del per cápita actual, que serían 711.58 pesos.
“Esto significa que el sistema será más holgado para atender las necesidades de los adultos mayores, cuyo consumo en salud es naturalmente mayor. Antes, el excedente generado por los jóvenes se convertía en ganancia para algunas ARS, ahora se destinará a garantizar una mejor cobertura para toda la población”, señaló Ceara Hatton.
El funcionario explicó que esta medida, común en otros países con sistemas similares de seguridad social, busca fortalecer la sostenibilidad financiera del sistema dominicano.
“Ningún sistema puede funcionar si la mayor parte de los recursos se concentra en una población joven, mientras los adultos mayores, que son quienes más necesitan atención, quedan subfinanciados”, sostuvo.
Asimismo, indicó que el proceso se apoyó en estudios actuariales con datos del año 2024, los cuales permitieron identificar que varias ARS presentaban un nivel de siniestralidad superior a sus ingresos, principalmente por tener una alta proporción de afiliados de edad avanzada.
El CNSS, en su resolución señala que la diferencia radica en agrupar la frecuencia de utilización y el valor asociado a las coberturas utilizadas por grupos de edad y sexo, y dividir la siniestralidad entre la población total de ese grupo de edad y sexo especifico. Con lo cual se obtuvo un per cápita ajustado por riesgo (PCA) por grupo de edad y sexo.
Indexación y gasto en medicamentos
Ceara Hatton aclaró que la indexación, el ajuste del per cápita por efecto de la inflación, es un proceso distinto al de la nueva estructura diferenciada.
“Una cosa es la indexación por variación de los precios, que se hace periódicamente, y otra es la estructura del gasto en consumo, que es lo que ahora se está corrigiendo”, explicó.
También llamó la atención sobre la necesidad de revisar el alto gasto en medicamentos, que representa más del 54% del gasto en salud de los hogares dominicanos, y abogó por una mayor promoción de los medicamentos genéricos.Este artículo fue publicado originalmente en El Día
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Yamer Javier
Periodista especializada en la fuente de salud. Máster en Comunicación Estratégica y Relaciones Públicas,
