Santo Domingo.- A partir de 2023, los gastos del Régimen Subsidiado del Seguro Nacional de Salud (Senasa), superan los ingresos anuales, lo que puede generar déficits operacionales, según datos de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril).
El deterioro financiero se produce en paralelo con denuncias de fraude generalizado en el sistema de salud, aunque cabe destacar que la primera vez que se superaron los gastos en atenciones médicas fue en 2019 cuando de RD$9,634,019,245.50 que entraron, se gastaron RD$9,765,212,871.97.
Sin embargo, hasta el 2022, los gastos, es decir, aquellos recursos utilizados por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) para cubrir las prestaciones de servicios de salud a los afiliados, eran relativamente controlados respecto a los ingresos, esto es el total de recursos que recibe una ARS por concepto de primas mensuales o per cápita.
En detalle, para 2023 los ingresos alcanzaron los RD$17,984,572,516 y los gastos superaron los RD$19,895 millones, para una siniestralidad de 108%; mientras para 2024 entraron RD$17,962,438,467 y se gastaron RD$9,895,840,698, con una siniestralidad de 110.76%.
Hasta mayo de 2025, el dato que es preliminar en espera de auditoría, indica que la siniestralidad ha superado el 130%, lo que implica que por cada RD$100 ingresados, se gastan RD$133 en prestaciones de salud.
En total, hasta la fecha señalada habían ingresado RD$2,961,400,455, pero los gastado en atenciones en los afiliados al seguro estatal para los más vulnerables superaba los RD$3,940,712,719.
Siniestralidad superior a 100% puede derivar en problemas de sostenibilidad
Esta situación es preocupante si se toma en consideración que la siniestralidad superior al 100% indica que los gastos en salud son insostenibles sin subsidios adicionales o medidas correctivas, además, de que puede comprometer pagos a prestadores, compra de medicamentos, servicios médicos y afectar la continuidad del sistema.
El incremento abrupto del gasto en 2023-2025 coincide con las denuncias de suplantación de identidades, procedimientos médicos ficticios, medicamentos facturados y no entregados, que fueron prácticas detectadas en detrimento del sistema de salud, además de que se integraron al sistema subsidiado dos millones de afiliados.
Fraude en Senasa revela un problema amplio: el Seguro Familiar de Salud, víctima de la crisis
Lo que hasta hace pocas semanas se presentó como un escándalo aislado de irregularidades financieras en el Senasa, ha comenzado a mostrar una dimensión mayor: un fraude estructurado que afecta no solo al seguro estatal, sino a todo el sistema del Seguro Familiar de Salud (SFS).
Y es que inicialmente se denunció como un caso de corrupción interna en Senasa, pero ahora se perfila como un esquema más complejo, que incluye prestadores, farmacias y personal de salud que aprovechan fallos en los controles del sistema para desfalcar al SFS, lo que afecta también a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) privadas.
Se estima, además, que las autorizaciones falsas que, según el documento entregado a la Procuraduría General de la República por el superintendente de la Sisalril, Miguel Ceara Hatton y el actual director del Senasa, Edward Guzmán, ascienden a un monto de 40 millones de pesos, se realizaban a través de un call center paralelo en el supuestamente estaban involucrados colaboradores del órgano estatal.
Por todo lo anterior, el Senasa inició una licitación por 50 millones de pesos para la contratación de una firma privada que realice una auditoría desde el 2018 hasta el 2024, para esclarecer la situación.
Incluso, en medio de la investigación, el Senasa publicó ayer una licitación de 198 millones de pesos en el portal de compras y Contrataciones Públicas una convocatoria para contratar una plataforma tecnológica destinada a gestionar las autorizaciones de medicamentos de sus afiliados
Contraste con el Régimen Contributivo
El Régimen Contributivo del SFS ha mostrado una gestión más estable en términos de siniestralidad, en comparación con el Régimen Subsidiado. Sin embargo, las ARS públicas están operando al límite o en déficit.
Hasta mayo de este año, los ingresos en salud en las ARS públicas de este régimen, que comprende Senasa y ARS Reservas, alcanzaron los RD$6,128,130,345.95 y lo gastado superó RD$6,270,930,968.30, para una siniestralidad de 102%, mientras el año pasado esta fue de 100%.
En el caso de las ARS privadas, estas han recibido RD$9,368,710,907.23 en aportes este año, según datos preliminares, y han utilizado en el pago de servicios médicos unos RD$7,849,175,331.76, para 83.78% de siniestralidad.
El rol de las auditorías médicas
Como medida de control, las ARS han fortalecido sus sistemas de auditoría interna y externa, implementando mecanismos como verificación de prescripciones, revisión post-servicio de reclamos médicos.
Por ejemplo, para la autorización de intervenciones como cirugías, la ARS requiere estudios que demuestren la pertinencia del procedimiento con una tomografía, en caso de ser necesario.
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Yamer Javier
Periodista especializada en la fuente de salud. Máster en Comunicación Estratégica y Relaciones Públicas,
