Desde que la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) anunció el año pasado su propuesta de establecer una cápita diferenciada por edad y sexo en el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, y esta fuera aprobada en octubre por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), el tema ha generado un intenso debate en el sector salud y ya se encuentra en el terreno judicial.
Mientras la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars) respalda la implementación de esta medida, la Asociación Dominicana de Igualas Médicas y Administradoras de Riesgos de Salud (Adimars), advierte que la resolución podría afectar negativamente la rentabilidad de las ARS pequeñas.
De ahí que, Adimars interpuso un recurso ante el Tribunal Superior Administrativo (TSA) contra dicha resolución, tras considerar que esta redistribución de los fondos podría, incluso, llevar a las ARS que agrupa, a la quiebra.
La audiencia para conocer este recurso fue fijada para mañana miércoles 11 de febrero, a las 9:00 de la mañana, en el TSA.
¿Qué establece la resolución?
La Resolución 624 introduce un modelo de pago per cápita ajustado por edad y sexo, lo que implica que las ARS recibirán recursos en función del perfil demográfico y de riesgo de su población afiliada, y no mediante una tarifa plana igual para todos, como se ha aplicado desde el inicio del sistema en 2007.
Según el CNSS, la medida busca redistribuir los recursos del sistema conforme a la demanda real de servicios de salud, beneficiando a las ARS que concentran una mayor proporción de adultos mayores, personas vulnerables y mujeres en edad reproductiva, grupos que requieren con mayor frecuencia medicamentos, procedimientos y atenciones médicas.
Postura de las ARS minoritarias
Adimars, que representa a cinco ARS minoritarias como Renacer, Futuro, entre otras, sostiene que las ARS más pequeñas cuentan, en su mayoría, con afiliados jóvenes y de sexo masculino, quienes presentan una menor utilización de los servicios de salud.
Bajo el nuevo esquema, estas administradoras recibirían menos ingresos por afiliado, lo que, a su juicio, comprometería su estabilidad financiera, lo que podría explicar su rechazo a la medida.
Respaldo de Adars y argumentos técnicos
En contraste, Adars, que agrupa a Mapfre, ARS Primera, Universal y Monumental, expresó su apoyo a la implementación de la cápita diferenciada, tras una evaluación técnica, jurídica y actuarial del modelo.
A través de un comunicado, Adars recordó que el Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo cuenta con más de 4.9 millones de afiliados, de los cuales cerca del 45.9 % están inscritos en ARS miembros de esta asociación.
El régimen se financia mediante aportes mensuales de trabajadores y empleadores, canalizados a través de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), y las ARS reciben un pago per cápita por cada afiliado para garantizar las prestaciones del Plan Básico de Salud.
La entidad explicó que la tarifa plana vigente parte del supuesto de que todas las personas tienen necesidades de salud similares durante su vida, una premisa que, según evidencia acumulada en sistemas de seguridad social, no se corresponde con la realidad demográfica ni sanitaria.
Edad y sexo como variables de riesgo de la cápita diferenciada
Adars señaló que la edad y el sexo son variables objetivas y ampliamente utilizadas a nivel internacional para ajustar el financiamiento en salud, ya que las necesidades sanitarias suelen ser mayores en la infancia, disminuyen en la juventud y aumentan progresivamente en la vejez, mientras en el caso de las mujeres, existen demandas adicionales durante la edad reproductiva.
De acuerdo con el gremio, desde una perspectiva actuarial, la capitación plana incentiva la selección adversa, favoreciendo la afiliación de personas jóvenes y sanas, y desincentivando la de grupos con mayores necesidades médicas, lo que entra en tensión con los principios de solidaridad y libre elección del sistema.
Redistribución sin afectar a los afiliados
Adars subrayó que la capitación diferenciada no implica reducción de prestaciones ni aumento en las cotizaciones de trabajadores y empleadores, sino que se trata de una redistribución interna de los recursos, orientada a asignarlos de manera más precisa según el riesgo real de la población cubierta.
La asociación afirmó que la resolución del CNSS se sustenta en las atribuciones que le otorga la Ley 87-01, y que su aplicación gradual contribuiría a la sostenibilidad financiera, la equidad entre las ARS y la continuidad de las prestaciones del sistema de salud dominicano.
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Yamer Javier
Periodista especializada en la fuente de salud. Máster en Comunicación Estratégica y Relaciones Públicas,
