Auditorías médicas buscan proteger al afiliado y reducir gastos en salud

Las auditorías médicas no solo sirven para revisar facturas y procedimientos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y los centros médicos. Su aplicación también puede convertirse en un mecanismo de protección para los afiliados, al contribuir a que las coberturas se apliquen correctamente, disminuir controversias en los pagos y reducir gastos que terminan siendo asumidos directamente por los pacientes.

Con ese propósito, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) puso en marcha una normativa que establece criterios y estándares para evaluar las atenciones ofrecidas dentro del Seguro Familiar de Salud (SFS) y el Seguro de Riesgos Laborales (SRL).

La medida busca verificar que los servicios médicos facturados correspondan con las atenciones realizadas, que estén debidamente sustentados y que los procesos entre las ARS, el Instituto Dominicano de Prevención y Protección de Riesgos Laborales (IDOPPRIL) y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) se desarrollen bajo reglas más claras.

¿Cómo beneficia al afiliado?

Uno de los principales objetivos de la normativa es reducir el gasto de bolsillo de los usuarios del sistema. Esto significa disminuir las situaciones en las que una persona termina pagando directamente por servicios, procedimientos o atenciones que podrían estar contemplados dentro de su cobertura.

Una auditoría médica permite revisar la pertinencia de los servicios prestados, la documentación que los respalda y las razones por las cuales una ARS puede objetar total o parcialmente una reclamación presentada por un centro de salud.

Al establecer plazos y procedimientos para resolver esas diferencias, se procura que las controversias entre aseguradoras y prestadores no recaigan sobre el paciente ni se traduzcan en retrasos, cobros adicionales o dificultades para recibir determinados servicios.

La disposición fue formalizada mediante la Circular SSRL-INT-2026-002960, que establece los mecanismos para aplicar la Resolución Administrativa núm. 00238-2021 sobre auditoría médica, calidad de las atenciones, glosas y pagos.

Las denominadas glosas son objeciones que pueden realizarse a determinadas facturaciones de servicios de salud. Con la nueva regulación, la SISALRIL establece reglas sobre los tipos de auditorías, los plazos para realizarlas y los mecanismos de conciliación y arbitraje cuando existan diferencias entre las ARS, el IDOPPRIL y los prestadores.

Mayor control sobre quienes realizan las auditorías. Como parte del proceso, la SISALRIL habilitó en su Oficina Virtual el Registro de Auditores Médicos, donde deberán quedar registrados los profesionales que realizan estas funciones para las ARS, el IDOPPRIL y los Prestadores de Servicios de Salud.