Afiliados con pocos defensores dentro de la Seguridad Social

Santo Domingo.-Las principales preguntas por parte del afiliado del Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS) al inicio eran a qué Administradora de Fondo de Pensiones o a qué Administradora de Riesgo de Salud pertenecía.

Esos aspectos son puntos del pasado. En la actualidad, a la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) la gente llega con casos más concretos, como son las deficiencias del servicio, cobro indebido y abusos que se cometen a través de los prestadores de servicios, como un laboratorio, un especialista médico hasta un centro médico.

Un caso de muchos

Hace unos instantes llegó un paciente a una clínica “X” tras sufrir un leve accidente. Él recibió las atenciones en la emergencia de dicho centro y ahí intentaron cobrarle una diferencia por los servicios prestados.

El joven empoderado de sus derechos dijo que no pagaría diferencia, puesto que los servicios en el área de emergencia están cubiertos en un cien por ciento por las Administradoras de Riesgo de Salud (ARS). Esto no quedó ahí, ya que la clínica lo apresó por defender su derecho.

El enfermo pasó de paciente a detenido.

Esto es solo una muestra de los atropellos que sufren los afiliados al Seguro Familiar de Salud, narra Nélsida Marmolejos, directora de la DIDA, quien agrega que carece de presupuesto, personal, infraestructura e independencia para realizar su trabajo con efectividad.

Pone de ejemplo que mientras una Administradora de Riesgo de Salud tiene en su “call center” (centro de llamadas) 100 a 150 empleados para atender a una porción de afiliados, la entidad cuenta con menos de cien.

Marmolejos explica que esa entidad atiende a más de 6 millones de afiliados del sistema y esa “precariedad hace que los servicios que reciba el afiliado sean deficientes, independientemente de las vías de acceso para llegar a ellos”.

Resalta que cada día llegan a ellos más denuncias porque en el momento que no están en una prestadora de servicios (clínica, laboratorios y otros) “se cometen atrocidades como están pasando”, sin embargo, si la DIDA está presente “puede auxiliar”.

Destaca que el hecho de haberse apostado en una serie de lugares, como el caso de las clínicas, ha hecho que más de un millón de personas se haya acercado al órgano defensor del sistema, donde llegan cada día con aspectos más puntuales.

Más allá de la defensa

Aunque la entidad es fundamentalmente de información y defensoría, Marmolejos explica que también trabajan en todas las comisiones técnicas, pues intervienen en todos los actores del sistema.

Además, tienen responsabilidades como la de trabajar con la Tesorería de la Seguridad Social y garantizar aún más una mayor cantidad de afiliados.

Recordó que el sistema aún tiene una población de más del 40 por ciento que está en la informalidad.

Autonomía y presupuesto

La DIDA, asegura su directora, requiere independencia económica, porque “los afiliados pagan para que se les dé un buen servicio”.

Argumenta que tanto ellos como la Tesorería de la Seguridad Social requieren una independencia económica, porque de ella depende la afiliación de la persona.

“Así habría menos evasión y menos elusión si la Tesorería tuviese una buena plataforma de funcionamiento”, precisa.

Marmolejos señala: “Nos encontramos ante las dos instituciones más importantes del sistema sin independencia económica y sin autonomía para poder ejercer”.

La directora de la DIDA aboga por la autonomía de la TSS, por entender que es indispensable para poder ejercer la acción de someter a los infractores. Empero no lo hace porque la ley no le da personería jurídica “y al no tener personería jurídica su trabajo se queda trunco”.

Marmolejos agrega que en el caso de la DIDA “no sólo necesitamos autonomía operativa, sino presupuestaria, que sea el mismo sistema que genere los recursos para que esta DIDA se cubra”.

Dice que el órgano que ella dirige debería estar recibiendo cerca de 400 millones de pesos al año para poder funcionar adecuada y decentemente.

“Y esto creemos que no debe ser el Gobierno que deba pagarlo, sino que los fondos que genera la Seguridad Social tienen que ser que sufraguen el gasto que necesita el afiliado para defenderle el derecho”, acota.

Justifica esto porque es el afiliado que está perdiendo con “gasto de bolsillo mucho más dinero que esa cantidad, que es irrisoria”.

Plantea que ante una eventual modificación a la Ley 87-01 para que el legislador entienda que lo que el afiliado está dejando de percibir “por beneficio que la ley le otorga es mucho mayor que lo que se le podría estar dando a la DIDA”.

Marmolejos indica que para poder asumir una mayor defensa y más oportuna en todos los casos que le atañen, requieren que se hagan cambios.

Sostiene que el Sistema tiene fuentes para financiar los gastos del afiliado.

Favorece la revisión a la ley, por eso y otras cosas más.

“No planteamos que se cambie la ley de Seguridad Social, pero sí amerita algunas revisiones puntuales para corregir vicios de construcción que tiene toda casa, y la Seguridad Social no es una excepción” concluye.

Entrevista

Maribel Oleaga

La encargada del departamento de

Orientación de Defensoría de la DIDA

¿Cómo se llega a la gente?

La institución cuenta con estrategias para empoderar a la población sobre sus derechos y deberes en el sistema.

Contamos con áreas especializadas para brindar las asistencias, como son: centro de asistencia personalizado, por teléfono, correo electrónico, defensoría y puntos de información.

¿Cuántas oficinas tienen?

En estos momentos tenemos 15 oficinas en todo el país. Además tenemos puntos de información en 31 prestadores de servicios de salud (clínicas), donde tenemos representantes de la institución en donde se resuelven los problemas.

¿Qué es la Unidad de Asistencia en Prestadores de Servicios de Salud?

Es un servicio que está dando muy buenos resultados, porque en los mismos centros de salud se resuelven los problemas, sin necesidad de escalamiento, de burocracia ni de trámites. Cuando a un afiliado le cobran indebidamente algún servicio y sabe que la DIDA tiene presencia, el mismo va y solicita a la entidad que le verifique su proceso y si el caso lo amerita, se resuelve en ese instante.

¿Qué alternativas utilizan para llegar a más personas? La institución además tiene una plataforma a través de las principales redes sociales (Facebook, Twitter, Instagram, Youtube, Soundcloud), un programa de televisión, DIDATV.

Se transmiten informaciones a través de las radios comunitarias, con las cuales tenemos acuerdos de colaboración insterinstitucional. También se realizan charlas, talleres, conferencias en ferias, empresas, instituciones, ONG, etc. Alternativas que han dado muy buenos resultados para llegar a la población y solucionar las situaciones que se presentan.

Ponga un ejemplo Algunos usuarios envían fotos, por ejemplo de una facturación que ellos entienden que no es correcta, por las vías de las redes sociales.

Cuando recibimos la información y nos dice donde está, de inmediato la DIDA llama para solucionar cualquier impasse.

Esto no significa que cuando exista una situación la persona no deba acudir a la entidad para agotar el debido proceso.

¿De qué se encarga el área de defensoría? Esta trabaja las reclamaciones que se presentan y con esa área se agotan los trámites de lugar y los recursos jerárquicos y administrativos que tiene el sistema para garantizar las prestaciones y derechos.

¿Tienen suficiente personal? No, claro que no. Esa situación provoca que muchas reclamaciones no se trabajen con la rapidez que requiere el afiliado y se tramiten en los plazos establecidos.

El problema está en que la gente cuando tiene una situación no quiere esperar. Lamentándolo mucho, el sistema tiene que agotar ciertos procedimientos que retardan el beneficio que el afiliado tiene, que no es lo correcto, pero es lo que legalmente se ha establecido y por la falta de personal también la agilización a veces no es tan rápida.

¿Cuántas personas atienden los técnicos en defensoría? Un solo técnico asiste a cientos de personas semanalmente.