Santo Domingo.–Muchas quejas, pero nadie reclama. Y es que a pesar de que existe una entidad dentro del Sistema de la Seguridad Social para la defensoría de más de tres millones de afiliados dentro del Régimen Contributivo, nadie acude a hacer denuncias para que ese organismo vaya en su auxilio.
Luz Bonilla en 15 días ha gastado más de diez mil pesos solo entre consultas y análisis, debido a que sufrió un accidente de tránsito y se lesionó un brazo que posteriormente tuvo que operarse.
“Por la cirugía del brazo tuve que pagar cien mil pesos, porque no tuve cobertura. Me indicaron otros análisis por los cuales tuve que pagar mil 200; además, el galeno por leerme los resultados que él mismo me indicó volvió a cobrarme como una consulta, a pesar de que tengo seguro médico.
No valió que me quejara, porque terminé pagando sin poder”, precisó la afiliada al Seguro Familiar de Salud dentro del Régimen Contributivo.
Esta afectada, al igual que muchos otros, no hizo sus reclamos ante la Dirección de Información y Defensa de los de los Afiliados (DIDA), organismo que se dedica a informar, orientar, defender y educar a los asegurados del sistema.
Pocos se quejan
En los primeros seis meses de este año la DIDA solo ha recibido 8,018 quejas, algo más que en 2013, que en igual periodo fueron 6,131.
Entre las principales causas de reclamos recibidos están los trámites de asesoría sobre cobertura de medicamentos, de procedimientos quirúrgicos, medios diagnósticos, tardanza en la entrega retroactiva de la pensión, retraso en la entrega de la pensión y otros más.
Maribel Oleaga, encargada del Departamento de Orientación y Defensoría de la DIDA, explicó que no reciben reclamaciones por el tema del copago, lo que evidencia “la poca cultura de reclamo” que hay en la Seguridad Social; “porque a la gente le cobran un copago de más de RD$100 y no lo reclama, lo que es algo ilegal”.
Resaltó que en las principales prestadoras de servicios de salud, han abierto una unidad de asistencia con el respaldo de las clínicas y la autorización de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para dar orientación y servicios a la población.
Indicó que con la colocación de esos puntos se están evidenciando una serie de situaciones por las que atraviesa el afiliado.
“Con estos puntos se permite mayor acceso, más facilidad para que la gente reclame”, señaló Oleaga.
“Cuando tú estás incómodo porque te están cobrando más de los RD$17 mil 290 pesos tope del copago que debe asumir el afiliado, desde ahí comenzamos a recibir las reclamaciones”, señaló.
La semana pasada el periódico EL DÍA publicó unas denuncias que de ser confirmadas por la DIDA de que estos procedimientos están dentro del catálogo y le fueron negados a un paciente entonces comenzaría a trabajar con las reclamaciones.
Esto significaría según, explicó Oleaga, que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) están incumpliendo con la obligación que tienen de brindar todos los servicios que están diseñados por el sistema. Además, sostuvo, que lo están haciendo “porque saben que las personas tienen poca cultura de reclamo”.
Denuncia sin solución
La señora Beatriz Caro Guzmán denunció que adquirió un plan privado y que este no le dio la cobertura que le ofertó. Explicó que ha ido a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales y a la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados, en busca de una solución a su situación.
En visita a esta redacción narró que fue diagnosticada con una isquemia miocárdica, por lo que debió ser sometida a un cateterismo, pero su Administradora de Riesgos de Salud (ARS-Humano) no le dio la cobertura tal como se la había garantizado.
“Ellos se negaron rotundamente a darme la cobertura no obstante habérmelo ofertado en mi póliza, la cual tiene un 80 por ciento en estudios especiales.
Yo tengo todos los documentos que demuestran tengo toda razón y derecho de pedirlo”, indicó Caro Guzmán. Ante la urgencia de su situación ella optó por realizarse su cateterismo a pesar de pagar un seguro médico. “Tuve que buscar RD$33 mil sin tener los recursos cuando ellos (ARS) me cobran religiosamente su seguro. Lo único que reclamo es el reembolso de mi dinero”.
“No somos los culpables”
Rafael Mena, presidente de la Asociación Nacional de Clínicas Privadas (Andeclip), recordó que todo aquel que tiene un Plan Básico de Salud recibe lo que está contemplado, aprobado y dispuesto por el sistema.
La gente no puede pretender querer recibir otra cobertura que no está avalada por la Seguridad Social.
“Yo lo que entiendo es que el afiliado recibe los beneficios de su Administradora de Riesgos de Salud, lo que tengan contratado.
Ellos son los que establecen los beneficios, nosotros solo nos limitamos a dar los servicios que se nos pagan”, señaló.
Expresó que las clínicas, laboratorios y otras entidades que dan el servicio antes de autorizar llaman a su ARS para que esta les dé el visto positivo y se haga el proceso.
Puso como ejemplo que si un afiliado tiene que hacerse una mamografía se llama a la aseguradora y si solo cubre dos mil pesos “esa decisión no es de la clínica sino de la ARS”.
Mena justificó que hasta para poner una inyección el afiliado debe pagarle a la clínica, porque el personal, la infraestructura, la luz y los préstamos del banco, todos estos componentes, “no es de gratis”.
Vaticinó que si el catálogo de prestaciones de servicios que reposa en el Consejo de la Seguridad Social no se amplía la cobertura seguirá de mal en peor y la gente seguirá quejándose.
“El problema es que se ha vendido la idea de que tú estás asegurado y que hay que hacértelo todo, sin dar un copago. Y eso no se logra en este sistema capitalista, ya quisiera yo que no se le cobrara a la gente”, manifestó Mena.
