Santo Domingo.- El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobó la implementación de un per cápita diferenciado en el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo que prioriza a la población vulnerable (adulto mayor y mujeres en edad productiva), afiliados que demandan más servicios de salud.
La resolución No. 624-02 establece que esta decisión se tomó con el propósito de fortalecer el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), pues el modelo actual de per cápita único (pago por afiliado) no refleja de manera equitativa la distribución de riesgos de los afiliados.
Esta decisión del órgano rector del SDSS busca mejorar la equidad y sostenibilidad del sistema, a los fines de asegurar que aquellas poblaciones que requieran mayores gastos en servicios de salud puedan contar con los fondos suficientes para financiar las atenciones que soliciten.
“Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) con mayor proporción de adultos mayores o mujeres en edad reproductiva recibirán más recursos, mientras que aquellas con carteras de menor riesgo recibirán menos. Las ARS recibirán montos ajustados según el perfil de riesgo (edad y sexo) de sus afiliados”, explicó la gerente general del CNSS, Aura Celeste Fernández Rodríguez .
Resaltó que la diferencia radica en agrupar la frecuencia de servicio utilizado por el afiliado y el valor asociado a las coberturas por grupos de edad y sexo, este per cápita diferenciado no impone nuevas obligaciones a los ciudadanos ni restringe derechos adquiridos, sino que constituye una medida de redistribución técnica de recursos entre Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
La funcionaria enfatizó que el artículo 169 de la Ley 87-01 faculta al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) para establecer tarifas diferenciadas por riesgo individual, siempre que existan condiciones técnicas comprobadas. En este caso, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) presentó estudios actuariales que justifican la implementación del modelo, utilizando variables como edad y sexo.
La resolución recuerda que durante la emergencia sanitaria provocada por la pandemia del Covid-19, se implementó, de manera transitoria, un esquema de per cápita ajustado por riesgo en el Régimen Contributivo a las Administradoras de Riesgos de Salud, basado en variables como edad y sexo, cuya aplicación demostró viabilidad técnica, operativa, legal y financiera, constituyendo un precedente empírico de una medida pertinente y que estuvo amparada en análisis actuariales elaborados por la SISALRIL.
La decisión destaca que la SISALRIL, presentó al Consejo un informe técnico-actuarial en el que se sustenta la viabilidad de establecer un esquema de financiamiento basado en el perfil de riesgo de los afiliados, utilizando variables actuarialmente relevantes, documentadas y demostrables.
Tomando en cuenta los principios de integralidad, universalidad, equidad y sostenibilidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), el CNSS vio necesario adoptar un modelo de asignación financiera ajustado por riesgo, que corrija las distorsiones estructurales derivadas del per cápita único, permitiendo una distribución más racional y justa de los recursos, y asegurando una mayor capacidad de respuesta de las Administradoras de Riesgos de Salud.
Un sistema que castiga el riesgo
Actualmente, todas las ARS reciben una cápita fija por cada afiliado. Esa cápita es el monto mensual que el sistema público transfiere a las aseguradoras para cubrir los servicios de salud incluidos en el plan básico (PDSS). Sin embargo, ese monto no toma en cuenta que no todos los afiliados representan el mismo nivel de gasto.
Un hombre joven y sano difícilmente consume el mismo volumen de servicios médicos que una mujer embarazada o un paciente con hipertensión, cáncer o diabetes.
Un grupo de ARS habían descubierto este gris en el Sistema y habían inducido la exclusión de mujeres en edad reproductiva, personas con enfermedades crónicas o envejecientes, logrando una extraña red de afiliados en la que se rompía el estadístico equilibrio de hombres y mujeres, así como el de personas de alto riesgo.
Las ARS, operando bajo una lógica empresarial, han encontrado incentivos para “favorecer” el ingreso de personas jóvenes y saludables, mientras que los de mayor riesgo se enfrentan a múltiples barreras para recibir atención oportuna. En los hechos, este diseño ha fomentado una distorsión estructural en el que los más vulnerables son, financieramente, los menos deseables para las aseguradoras.
Cápitas diferenciadas: la lógica inversa
La propuesta de SISALRIL aprobada por el CNSS rompe con esa lógica. Plantea un sistema en el que los afiliados se categoricen por edad y sexo, y en función de su perfil de riesgo, la ARS reciba una cápita proporcional. De este modo, una mujer en edad fértil, un adulto mayor o un paciente con condiciones crónicas representaría una mayor entrada de recursos para la aseguradora, en lugar de ser visto como un costo evitable.
Este artículo fue publicado originalmente en El Día
Etiquetas
